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上海第一位援汉医生,还留在武汉“站岗”

作者: 桐乡一院 发布时间: 2020年03月19日 00:19:20

澎湃新闻记者 葛明宁 发自武汉 实习生 孙雪

3月17日,41支国家医疗队的3675名医护人员撤离武汉,返程回家。随着疫情形势转好,完成救助任务的各省援助湖北医疗队接下来将分批离开。

而此时,在金银潭医院的ICU工作了50多天的医生钟鸣,还要站好他的“最后一班岗”。

来自国家卫健委的数据显示,3月16日,在院的新冠患者还有8200多人,其中重症和危重症共有2800多人。

金银潭是武汉最早救治新冠患者的定点医院,这里的ICU收的都是最危重的病人,“经过种种治疗,不行了,再送到这里”。从1月23日在上海接到调令来到武汉,钟鸣常会感慨“难”。

他不是没见过大阵仗。作为复旦大学附属中山医院重症医学科的副主任,他参加过非典救治,也驰援过汶川地震,可是面对这个“很有城府的病毒”,他不得不承认,“从没有经历过这种事”。

病人前一天还能交流,病情稳定,第二天突然就走了,“超出我们对疾病的认识”。

目前,治疗新冠还没有特效方法,但药物和疫苗的研发都在进行,新的救治手段也在尝试。一个多月来,钟鸣积累了一些临床经验,也渐渐摸清了一些规律。

3月6日,他接受澎湃新闻记者的专访,谈到他对这个疾病的已知与未解。

上海第一位援汉医生,还留在武汉“站岗”

钟鸣医生登上开往武汉的高铁。中山医院 供图

“它超出我们对疾病的认识”

可以简单介绍下你来之后的主要工作吗?

钟鸣:

我是上海第一个援助武汉的医生,最早是接到国家卫健委的调令,支援金银潭。

金银潭有3个ICU。最早一个是南七楼,16张床的ICU根本满足不了大量的危重病人,后来就把楼下两个楼层,南六南五,临时改成了ICU。

(1月15日,湖北省卫健委要求)同济、协和、省人民,三大医院分别接收一个ICU病区,湖北各个地区都来支援。(1月22日)这三个楼面调来了国家卫健委危重症救治的三位高级专家,后来,又调了我们三个全国的专家来。

我当时在金银潭担任临床治疗组长,除此之外,根据国家卫健委的要求巡视筛查危重病人,巡诊,负责卫健委指派的一些工作。

现在救治的是刚收进来的病人还是存量病人?

钟鸣:

金银潭ICU里很少是刚入院的病人。

这个病跟SARS、甲流、禽流感不一样,以前这些上来就是最高峰,这次新冠肺炎不是的,起病很温和,很多人没有症状,多数是发烧、咳嗽,到了十天、两周,开始出现呼吸窘迫、缺氧,然后才会变成所谓重症,再去金银潭或其他定点医院去救治,然后再从重症转为危重症,从金银潭的普通转到ICU,或者从外面医院转到金银潭。

上海第一位援汉医生,还留在武汉“站岗”

2月12日晚,武汉金银潭医院灯火通明。长江日报记者 远征 图

到你这边的病人,通常发病了多久?

钟鸣:

区间比较大,但有一定的规律性。第一批病人,多数是起病两周之后变成危重症,送到我们这边来,多数病人去世是在第三周。但是经过一个半月的工作后,慢慢变了,现在是第三第四周的病人多,不知道为什么。

猜测是不是几代的时候毒性下降了,还是因为现在病人的身体条件比之前病人稍微好一点。我们没有获取大宗的流行病学资料,也不知道原因。

有没有可能是救治更科学了,延缓了送过来的时间?

钟鸣:

客观地说,前面治疗的规范与否,很大程度上决定了我们后面治疗的效果。很多时候我们收到的病人非常危重,因为每个病人之前都经过种种治疗,不行了,再送到这里,所以就决定了我们,应该是最艰难的一群医生。

你是重症医学的医生,应该是见过许多这样的病人?

钟鸣:

不一样,大家经常讨论这个问题。大场面我们见的应该非常多,各种危重病人,包括有病人主动脉破了,我们直接把手伸到心脏去摁压,再去缝,各种各样的。

(危)重我们是不怕的,有的要插管,要上ecmo,指标特别差,差到一塌糊涂,休克了,这些都没问题,(因为)我们对疾病的走势会有预期。但这次,我们刚来时很多病人在预期之外突然就走了。

举个例子,我前一天跟病人还有对话交流,很稳定的,第二天突然很快就走了。有的病人似乎情况相较ICU里的其他病人还好,似乎转机要在不久以后到来,我给他高流量吸氧,用了无创(呼吸机),他神志很清醒。但是,突然一下子就有了变化。

当时有很多病人如此大量、快速、意外地去世,超出我们对疾病的认识。这个疾病……它是个很有城府的病毒,它知道怎样让你放松警惕。虽然我们重症医学科见过很多大场面的,但这次还是,唉……

“目前还没有特效方法”

现在有点理解部分病人为什么(突然加重)了吗?

钟鸣:

也不是突然加重,病人身体之内的变化是存在的。可能和病毒内在的生物学特性有关,有些病人慢慢形成了清除病毒的能力,但有的病人病程特别长,体内的病毒载量很高,就会侵犯各个器官。

像SARS一上来就是危重症,中东呼吸综合征,甚至甲乙流的死亡率都比新冠要高。这个疾病(新冠)死亡率没有那么高,但是它起病是这样(很平缓),然后突然这样(迅速抬高)。真正进入危重的话,死亡率其实也不低。

多数(新冠)病人缺氧的原因是,病毒导致肺会产生很多黏冻样的脏东西,但刚开始我们看不到。过去肺炎会有很多痰,用吸引器可以吸出来,这次什么都吸不出来。我们以为这个病毒是没有分泌的,其实是它在非常深的地方,不出来。

它就解释了很多现象,为什么病人吃个饭喝个水,突然就缺氧呼吸困难去世了。我们上了呼吸机之后,为什么病人气道压力这么高,有严重的二氧化碳指数。

这个是看完(病理)解剖报告后想明白的还是……

钟鸣:

不是,其实我刚来时就有怀疑。

我们发现气道压力和二氧化碳很高,按照传统,呼吸机给了这么多空气,二氧化碳一定会下降的,就下不来。那个时候我就去做了一个呼气末二氧化碳的分析,发现二氧化碳的波形是不正常的,它的表现就是小呼吸道梗阻,所以气体根本不能到达肺泡里面,当时就怀疑是什么原因导致的小呼吸道梗阻。

最早是钟南山团队,在终末端小呼吸道里发现有一些黏冻样的分泌物。随着做了越来越多的二氧化碳分析,我们觉得应该就是这样——小气道里应该有很多东西,堵掉了。

直到看到第一例遗体解剖的结果,发现了大量黏状分泌物,和所有临床、监测的数据是完全吻合的,一下子觉得完全是这样。

现在还有哪些未解的东西想知道?

钟鸣:

第一个,这些黏冻样的分泌物怎么来的,什么机制会产生,成分是什么。因为这决定了我们如何清理它,如何减少它。传统手段肯定不行。

网上大量谣言说,使用吸痰的方法使死亡率下降了一半。从这么多临床医生的角度看,这是不现实的。

气道外面的压力差很大,它不是一个钢管,是有弹性的,根本出不来。就算是水,黏度很低,在毛细玻璃管里也是流不下来的。

目前没有太好的方法去清除这些分泌物,单纯靠吸肯定不行。

你所说的是纤维支气管镜技术吗?

钟鸣:

对,技术很成熟但吸不到。只能到大的呼吸道,就下不去了,小的气道非常细,远端的小的黏液吸不到。

很多时候大家想象出来的和实际临床多数病人不一样。

最近用过这个技术吗?

钟鸣:

用过,多数情况吸不出来。

少数情况下为什么能吸出来?

钟鸣:

很多时候它不是病毒感染,而是病毒一段时间之后继发细菌感染。有些教授做灌洗,他打了很多水进去,然后水借助一些力量吸出一些东西,但这并不适合所有病人。

换个角度说,你不能保证你吸出来了,它不再生成。就像我们感冒一样,鼻子塞了,通了一会又会堵。

要是知道它黏度非常高,可以发明一种办法更好地治疗吗?

钟鸣:

目前没有更好的办法。我个人的想象,第一个要减少它的分泌,第二个改变它的黏性。传统呼吸机之外,可能还得寄托于药物。临床上有一些像氨溴索药物可以降低黏度,这种都试过。但效果不好。

病情反复可以用黏液的问题来解释吗,还是有别的原因?

钟鸣:

这个病康复的标准是病毒被清除。病情反复应该是之前没有形成好的免疫力。目前没有看到一个自身免疫能力形成后把病毒清除的人会二次感染。需要更多证据来支持,但临床来看,因为免疫系统没有很好地把病毒清除掉,才导致反复。

其实病毒性疾病最终解决方法都是自身免疫或其他药物抑制,多数都是这样。所以我们希望疫苗的产生。

这个疾病它侵入的脏器特别多,这是其他的肺炎或病毒都没有吗?

钟鸣:

都是这样的。但新冠病毒是比较独特的一种,病程到了两三周,就出现很多肺外器官的损害,包括心肌内损,肾功能损害,还有看不见的血管内壁细胞损害。

这种情况非常考验重症医生的综合能力,要非常熟悉呼吸、循环、心血管,要有感染科的知识,还要有非常高的动手能力,你要插管,心脏超声,测血液成分。对临床动手和知识的判断是全面的考验。这种操作是:在隔离病房,穿着巨大的厚厚的防护服,通过不通畅的信息交流做出正确的这么多的信息判断。

穿着这么多衣服,你手上的操作都会受到影响,你的感觉触觉听觉视觉,还有和同事之间的沟通挑战是很大的。我以前没经历过这种事情,哪怕在汶川地震的时候。

现在ecmo够用吗?

钟鸣:

如果按照过去上ecmo的人的指征,也就是到了什么条件就要上ecmo了,那在武汉这里,是做不到的。从这个角度讲, ecmo机器肯定不够,以及管理ecmo的人、劳动力都不够。

如果ecmo一上一定能救活一个新冠病人,那我们可以动用全国的所有机器、所有管理的人都到武汉来。但是,ecmo在这些新冠病人的治疗效果是有争议的,上了ecmo的病人最终存活出院的几率并不大。

ecmo 并不是用来治疗的,在任何情况下都不是。它是给你赢得一个时间,有了这个时间让你自己去恢复,让其它治疗起作用。但是如果病人不能恢复,或者说没有其他办法治疗,那这个时间没有用,付出了巨大的代价也没用。

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